Fragebogen

Name und Vorname* 

Alter20 - 3030 - 4040 - 5050 - 6060+  

Was würden Sie gerne an Ihrer Haut verbessern?*Anti - Aging AllgemeinCouperose/Rosacea/ Rötungen vermindernFestigung/Straffung der HautUnreinheiten reduzierenAugenschatten, Schwellungen mindernFältchen Augenbereich glättenFettglanz vermindernGroße Poren minimierenHautbild verfeinernPigmentflecken vermindernFahle/ Müde Haut verbessernEmpfindlichkeit der Haut vermindernSchuppenbildung reduzierenSpannungsgefühl vermindernTrockenheit vermindernTrockenheit am Körper vermindernTrockenheit an Händen vermindernTrockenheit an Füßen vermindernSonstiges 

Wie sieht Ihre Haut direkt nach der Reinigung aus?*rosigunruhig und fleckigSensibelSehr SensibelReagiert schnell mit Rötungendauerhafte Rötungen im Wangenbereichkleine Äderchen im Wangen -Nasenbereich (Couperose/Rosacea)MitesserPickel überallPickel im Stirn-Nasen-KinnbereichEntzündungen unter der Haut (wie ein kleiner Vulkan, der weh tut)Verfärbungen/PigmentfleckenFältchenglattSonstiges  

Wie fühlt sich Ihre Haut direkt nach der Reinigung an?*rauschuppigsie spanntich fühle ein (leichtes) Brennenempfindlichsehr empfindlichSonstiges  

Was haben Sie bereits unternommen, um die gewünschte Verbesserung zu erreichen?*KosmetikbehandlungenSchälkurenFadenlifting / chirurgisches LiftingInjektionen mit Botulinum Toxin (Botox)Laserbehandlung / IPLHyaluronunterspritzungBehandlungen beim HautarztMedikamente vom Hautarzt  

Wie pflegen Sie sich zur Zeit?*ReinigungsmilchReinigungsgel- /SchaumReinigunstücherSeifeReinigung nur mit WasserGesichtswasserTagescremeNachtcreme24-Stunden CremeFettcremeWirkstoffkonzentratAmpulleSerumAugenpflegePeeling mit SchleifpartikelnFruchtsäurepeelingMake-up flüssig, Creme Make-upPuder Make-up oder Puder gepresstPuder Make-up oder Puder lose  

Verwenden Sie regelmäßig eine Maske? Wenn ja, wie oft?  

Verwenden Sie regelmäßig ein Peeling? Wenn ja, wie oft?  

Wie oft verwenden Sie ein Make-up?  

Dies sollte ich für Ihre optimale Beratung noch wissen:

Sind Allergien, welche die Haut betreffen, bekannt? Wenn ja, welche?  

Sind Hautkrankheiten oder andere Krankheiten bekannt?  

Nehmen Sie Nahrungsergänzung oder Medikamente ein?  

Nehmen Sie die Pille oder Hormone ein?  

Sind Sie schwanger oder stillen Sie?  

Rauchen Sie?JaNein  

Wieviel und was trinken Sie pro Tag?  

Ist die Haut besonderen Belastungen ausgesetzt (Beruf, Outdoor-Sport, Sonne, Solarium, Stress)?  

Was sind Sie bereit, zeitlich und finanziell in Ihre Hautgesundheit zu investieren?
täglich 5 Minutentäglich 10 Minutenbis 30.- Euro monatlich30-50.-Euro monatlichmehr als 50.-Euro monatlich  

Wann sind Sie normalerweise für ein telefonisches Beratungsgespräch erreichbar?  

Telefonnummer*  

E-Mail-Adresse*  

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